“ALLEGATO 2”

Al COMUNE DI ALESSANDRIA
Servizio Autonomo Gare, Appalti e Contratti                                                                                                  

INDAGINE DI MERCATO PER IL SERVIZIO DI ASSISTENZA TECNICA, MANUTENZIONE E RIPARAZIONE DI FOTOCOPIATRICI

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ________________________________

Codice Fiscale ____________________________ residente nel Comune di ___________________________ 

Via/Piazza ______________________________________________CAP ______________ Prov. __________

fax n. ________________________ , e-mail ___________________________________________________ ,

(eventuale)

in qualità di _____________________________________________________________________________

della Società/ditta individuale ____________________________________________________________

con sede legale: città ________________________________________________CAP __________________

Prov. _____________ Via/Piazza _____________________________________________________________

Partita IVA ______________________________________ Codice Fiscale ____________________________

indirizzo di Posta Elettronica Certificata: _______________________________________________________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, 

DICHIARA

1.	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di esclusione indicate dall’articolo 80 del Decreto Legislativo n. 50 del 18 aprile 2016 e s.m.i. e dall’articolo 53, comma 16 ter, del Decreto Legislativo n. 165 del 2001 (divieto di contrarre per gli operatori che hanno concluso contratti o conferito incarichi ai soggetti indicati nel medesimo articolo), e che in tali situazioni non si trovano i soggetti aventi potere di rappresentanza della Società;
2.	di essere iscritto nel registro tenuto dalla camera di commercio industria, artigianato e agricoltura oppure nel registro delle commissioni provinciali per l’artigianato per attività coerenti con quelle oggetto dell’affidamento;
3.	essere in regola con l'osservanza delle norme in materia di prevenzione, protezione e sicurezza del lavoro contenute nel D. Lgs. n. 81/2008;
4.	non avere contenziosi in corso con il Comune di Alessandria o condizioni di insolvenza a qualsiasi titolo nei confronti dello stesso;
5.	di aver preso visione dell’Avviso Pubblico e relativi allegati e di accettarne, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e condizioni;
6.	di essere a conoscenza che la Stazione Appaltante si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rilasciate; 
7.	di impegnarsi a rispettare gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ex Legge 136/2010 e s.m.i.;
8.	di accettare le clausole contenute nel protocollo di legalità/patto di integrità e di impegnarsi alla sottoscrizione dello stesso prima della stipula del contratto;
9.	di accettare gli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con  deliberazione della Giunta Comunale n. 188 del 13/08/2019, reperibile sul sito alla pagina http://www.comune.alessandria.it/amm-trasparente/codici-di-condotta/ e l’impegno, in caso di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
10.	di essere informato ai sensi del regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e della legge n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e ai fini del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Data ……………………………………..

						Firma ………………………………………

La domanda, compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta:
•	in caso di impresa singola, dal/i legale/i rappresentante/i o dal/i soggetto/i munito/i di comprovati poteri di firma;  
•	in caso di Consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c), del D. Lgs. n. 50/2016 dal/i legale/i rappresentante/i o dal/i soggetto/i munito/i di comprovati poteri di firma del Consorzio; 
•	in caso di R.T.I., aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete con rappresentanza/soggettività giuridica o di Consorzi ordinari di concorrenti costituiti dal/i legale/i rappresentante/i o dal/i soggetto/i munito/i di comprovati poteri di firma della mandataria o dall’operatore economico che riveste il ruolo di organo comune;
•	in caso di R.T.I./Consorzi ordinari di concorrenti costituendi o di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete senza soggettività giuridica, dal/i legale/i rappresentante/i o da persona/e munita/e di comprovati poteri di firma di ogni singola impresa raggruppanda/consorzianda o dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché di ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete. 
•	in caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete dotata di organo comune privo del potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, oppure con organo comune privo dei requisiti di qualificazione dal legale rappresentante dall’impresa che riveste la qualifica di mandataria ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, dal legale rappresentante di ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete.
Qualora sia presente la figura del procuratore (art. 2209 e segg. C.C.) o del procuratore speciale, i documenti possono essere sottoscritti dagli stessi ma i relativi poteri vanno comprovati allegando copia della procura.